Att utreda tillbud utan skuld betyder att undersöka vad i arbetet som gjorde händelsen möjlig. Börja med tidsförloppet, skilj observationer från antaganden och undersök vilka skydd som saknades eller inte fungerade. Målet är ett bättre beslutsunderlag för förebyggande åtgärder.
Avgränsa det ni faktiskt ska undersöka
Ett tillbud är en händelse som kunde ha lett till skada eller ohälsa. Den här vägledningen handlar om samtalet och orsaksanalysen efter att den akuta situationen har hanterats. Den ersätter inte arbetsplatsens rutiner för larm, vård eller anmälningar.
Arbetsgivaren ska enligt AFS 2023:1, 12 §, utreda arbetsrelaterad ohälsa, olycksfall och allvarliga tillbud. I de allmänna råden betonas bakomliggande arbetsmiljöorsaker framför skuld. Även mindre allvarliga tillbud kan ge värdefull information. Skilj det bindande utredningskravet från ert eget beslut att undersöka fler händelser.
Utreda tillbud utan skuld börjar med tidslinjen
Be den som var med beskriva vad som hände före, under och efter situationen. Ställ öppna frågor: Vad skulle du göra? Vilken information hade du? Vad förändrades? Vad gjorde det svårt att genomföra uppgiften? Lyssna färdigt innan du föreslår en förklaring.
Anteckna sådant ni vet och sådant ni behöver kontrollera var för sig. Om två personer minns olika detaljer behöver skillnaden undersökas. Den är inte i sig ett bevis för att någon lämnar felaktiga uppgifter. Kontrollera exempelvis arbetsorder, instruktioner och hur arbetsplatsen såg ut vid händelsen.
Undvik att inleda med frågan varför personen inte var försiktigare. Den formuleringen låser analysen vid beteendet innan arbetsförutsättningarna är kända. Fråga i stället vilket handlingsutrymme personen uppfattade att hen hade.
Gå från sista handlingen till arbetsförutsättningarna
Den sista handlingen är ofta lätt att se. Det kan vara ett steg, ett lyft eller en knapptryckning. Fortsätt bakåt: Var arbetsytan utformad för uppgiften? Fanns rätt utrustning tillgänglig? Var instruktionen användbar? Kunde personen få hjälp? Var planering och tid förenliga med ett säkert arbetssätt?
Detta är förslag på analysfrågor, inte en färdig lista över orsaker. Skriv inte att tidspress orsakade tillbudet bara för att arbetet var hektiskt. Beskriv vilket underlag som stödjer sambandet och vad som fortfarande är osäkert. Flera omständigheter kan samverka utan att en ensam grundorsak går att peka ut.
Exempel: en gångväg används som tillfälligt upplag
I ett tänkt exempel snubblar en medarbetare nästan över material i en gångväg. En första slutsats är att någon ställde materialet fel. En mer användbar undersökning tar också reda på var leveransen skulle tas emot, om upplagsplatsen var tillgänglig och vem som hanterade förändringar i leveransplanen.
Det kan visa sig att en tillfällig leverans saknade anvisad plats. Då behöver arbetsgivaren bedöma åtgärder i mottagningen och planeringen, inte bara uppmana alla att vara uppmärksamma. Exemplet visar ett sätt att resonera; det beskriver inte en verklig kund eller en färdig riskbedömning.
Gör resultatet möjligt att följa upp
Sammanfatta det kontrollerade händelseförloppet, möjliga orsaker och kvarstående frågor. Koppla varje åtgärdsförslag till den risk det ska minska. En ny instruktion kan vara relevant, men fråga också om arbetsplatsens utformning eller planering behöver ändras. Utbildning är inte en automatisk lösning på alla brister.
- Vilka uppgifter är bekräftade?
- Vilka arbetsförhållanden behöver undersökas närmare?
- Vilket skydd ska hindra att samma situation upprepas?
- Vem fattar beslut och vem genomför åtgärden?
- När och hur kontrollerar ni om åtgärden fungerar?
Återkoppla till de berörda utan att sprida fler personuppgifter än situationen kräver. Beskriv vad ni har lärt er och vad som händer härnäst. Om något ännu inte är klarlagt ska det framgå även i återkopplingen.
Vanliga frågor inför utredningssamtalet
Måste alla vara överens om orsaken?
Nej, dokumentera olika iakttagelser och kontrollera vad som kan styrkas. En gemensam formulering är inte viktigare än ett ärligt underlag där osäkerheter syns.
Kan vi använda samtalet som kursfråga?
Ja, ett avidentifierat exempel kan hjälpa dig att formulera vad du behöver lära dig om riskbedömning och utredning. Håll isär kursdiskussionen från arbetsgivarens faktiska utredning och beslut.
Välj utbildning utifrån frågan du behöver kunna hantera
På vår sida om arbetsmiljöutbildning kan du orientera dig i utbildningsvalet. Behöver du en gemensam grund för arbetet kan du läsa aktuellt innehåll och upplägg för BAM – Bättre Arbetsmiljö hos Kompetensutveckla. Jämför innehållet med dina arbetsuppgifter innan du väljer kurs.
Källor och kontroll
Kontrollerat den 2 oktober 2026 mot Arbetsmiljöverkets aktuella webblydelse av AFS 2023:1 om systematiskt arbetsmiljöarbete. Praktiska frågor och tänkta exempel i texten är vår vägledning; bindande krav och allmänna råd anges var för sig.
Foto: Scott Graham via Unsplash, använt enligt Unsplash-licensen.